Sosyal Politika Forumu’ndan - 5
ÖM: Bugün sağlık sistemi hakkında konuşacağız. Pek çok ülkede ciddi bir tartışma konusu ve reform projeleri üzerinde çalışılıyor. Neden?
ÇK: Evet, bu çok geniş bir konu. Bugün herhalde sadece bir başlangıç yapabiliriz. 1990lardan beri her ülkede çok tartışılıyor bu sıralarda. Bir yurttaşlık hakkı olarak sağlık en önemli haklardan bir tanesi.
ÖM: Temel hak diyebiliriz…
ÇK: Temel bir hak. Son zamanlarda küresel insan hakları konusu çerçevesinde sağlık bir temel hak olarak ortaya çıkmaya başladı. Bunun nedeni sağlıkla ilgili çeşitli sorunların küreselleşmesi. Tartışılan konulara baktığımız zaman, olay sağlığa ulaşmakta eşitsizlikten başlıyor, sağlık hizmetlerinin kalitesi, maliyeti, nasıl verildiği, insanların ne kadar tatmin olduğu, nasıl örgütlenmesi gerektiği, özel sektör devlet dengeleri vs. bu reform çerçevesinde tartışılıyor. Fakat esas nokta sağlığın bir temel hak olarak düzenlenmesi. Aslında genelde kabul gören bir görüş bu. Yani, sağlık gerçekten temel bir hak olmalı çünkü sağlıkla yoksulluk, toplumsal dışlanma, yaşam kalitesi arasında çok sıkı ilişkiler var.
ÖM: Evet. Birebir denebilecek bir ilişki. Yalnız bir taraftan da bunu daha ekonomik bir mesele, devletin parası olduğu oranda halledebileceği bir konu olarak gören farklı bir bakış açısının da zaman zaman ön plana geldiğini görüyoruz.
ÇK: Evet, çünkü zaten 1980’lerden sonra ortaya çıkan dünya konjonktüründe devletin harcamalarının ön plana geçtiğini gördük ve devletin harcamalarını bir şekilde kısmak gerektiği ortaya çıktı. Sağlık aslında çok önemli çünkü devletin bütün harcamaları içinde en hızlı büyüyen kalem sağlık harcamaları. Genelde istatistiklere baktığınız zaman, sağlık harcamalarını gayri safi milli hasılanın bir oranı olarak gösterilir. Mesela, ABD’de bu rakam %14-15 arasında, yani bütün GSMH’nin neredeyse altıda biri sağlık hizmetlerine gidiyor. Türkiye’de bu rakam %6 civarında. Buna karşılık İngiltere, İtalya, Fransa, Almanya gibi Avrupa ülkelerinde %8-10 arasında değişiyor. Farklı yerlerde farklı şekillerde örgütlenmiş sağlık hizmetleri söz konusu olduğu için rakamlar da epey farklı. Bu rakamların farklı olması sağlık hizmetinin kalitesini kesinlikle birebir belirleyen bir şey değil. Bildiğimiz gibi mesela ABD’de sağlık hizmetleri aslında çok eşitsiz ve ortalamalara baktığımız zaman Avrupa’daki ülkelere nazaran daha kalitesiz.
Asıl önemli olan, bu rakamların toplam rakamlar olması. Avrupa’ya baktığımız zaman %70’i civarında, ABD’de ise daha düşük bir kısmı devlet tarafından yapılan harcamalar. Türkiye’de %6 dediğimiz rakamın %3,5-4’ü devletten gelen bir harcama. Dolayısıyla çok hızlı büyüyen bir sağlık harcamasından söz ettiğimiz için doğrudan devletin mali krizini tetikleyen bir kalemden bahsediyoruz.
ÖM: Evet. Onun için de devletin gücüyle, ekonomisiyle birebir ilişkilendirme eğilimleri de belki de bu yüzden ön plana çıkıyor.
ÇK: Evet ama bu sağlık harcamalarının bu kadar hızlı büyümesinin çok anlaşılabilir nedenleri var.
En önemlisi kurumsal örgütlenme şeklinin dışında olan birtakım nedenler. Genelde demografik değişimler ve modernleşmeyle ilgili nedenler. Demografik olarak bütün nüfuslar yaşlanıyor. Yaşlanınca da sağlık hizmetlerine talep artıyor. Zaten bu son yüzyılda hızla ilerleyen bir yaşam süresi, sağlıkta bir ilerleme, iyileşme var. Bunların hepsi maliyetli şeyler. Bu maliyetlerin artması dolayısıyla bir demografik değişikliğe, iyileşmeye bağlanabilir. Yine aynı kalemde şunu söylemek lazım. Türkiye dahil olmak üzere birçok ülkede, geleneksel aile yapıları değiştiği zaman sağlık hizmetlerinden beklentiler de farklılaşıyor. Eskiden aile içinde yapılabilecek yaşlıların evde bakılması gibi işlerin bir kısmı yavaş yavaş daha formel şekillerde hastane sektörüne, bakım evlerine geçebiliyor. Yani sağlık sektöründen beklentiler bir şekilde artıyor. Bunlar doğal, faktörler, son on-yirmi yıldaki kurumsal değişikliklerle doğrudan ilişkili değil.
Kurumsal yapıların dönüşmesinden dolayı ortaya çıkan maliyet sorunları içinde belki de en önemlisi sağlık sektörünün genelde çok kapitalist bir örgütlenme, yani kâr peşinde koşan şirketler tarafından yönlendirilmesi. Bu şu anlama geliyor; tıpta muazzam bir teknolojik ilerleme var. Fakat bu muazzam ilerlemeyi esas olarak yöneten birimler kâr peşinde koşan şirketler, halkın sağlığını düşünenler değil. Bu da tabii kapitalist sistem içinde normal gözüküyor. Bunların içinde tıp teknolojisi, medikal mühendislikle ilgili çeşitli gelişmeler var. Fakat son zamanlarda en çok gündemde olan konu ilaç şirketleri. Bütün bunlar tıbbın girdi fiyatlarının sürekli olarak yükselmesi anlamına geliyor. Dolayısıyla tıptan beklentiler artıyor ve tıpta harcanması gereken paranın sürekli yükseldiğini görüyoruz
ÖM: Bu ilaç şirketlerinin büyük şişirmeler yaptıkları ve piyasada tekelleşen bir rol oynamaları meselesi de tabii bunun bambaşka bir yönü.
ÇK: Evet, bunun kurumsal onayla nasıl iç içe geçtiğini göstermek açısından şunu kısaca söyleyeyim: bir yandan , ilaçların yenilenmesi, makinelerin yenilenmesi, yeni tür tanı aletlerinin çıkması ile bildiğimiz kapitalist dinamiğe uygun bir olaydan söz ediyoruz. Fakat bir yandan da Dünya Ticaret Örgütü çerçevesindeki anlaşmalarla, fikri mülkiyet haklarının tanınmasının Dünya Ticaret Örgütü’ne girmenin ön koşullarından biri olması dolayısıyla, eskiden yapıldığı gibi ilaçları kendi ülkenizde yapmanız çok zorlaşıyor. Böylece bu büyük ilaç şirketlerinin dünya düzeyinde belirlediği fiyatları vermek mecburiyetinde kalıyorsunuz. Pazarlık gücünüz azalıyor, bu da maliyetleri arttıran bir faktör oluyor. Yani kurumsalla, kapitalist piyasanın örgütlenmesi iç içe geçmiş oluyor.
ÖM: Asıl temel mesele kamu sağlığının bundan nasıl etkilendiği ve bu sorunun nasıl çözüleceği sorusu.
ÇK: Bu olayın gündeme gelmesi, devletin harcamaları üzerinde yarattığı baskı dolayısıyla oldu. Fakat yine aynı çerçevede sağlık sektörünün fazla etkin çalışmadığı, sektörde şeffaflık olmadığı, kalite sorunları olduğu, insanların sağlık hizmetlerinden hoşnutsuz olduğu üzerine epey bir eleştiri var. Bu tahmin edebileceğiniz gibi tam da 80’lerin sonrasındaki sosyalist sisteminin çöküşüyle aynı zamanlarda oluyor. Çünkü sosyalist sistem sağlık hizmetlerinin nasıl verileceğine dair çok belirgin bir alternatif veriyordu: Bütün doktorların devlet memuru olduğu, bütün hastanelerin devlet tarafından işletildiği, dolayısıyla özel sektöre sıfır pay veren, tamamen devlet monopolü olan bir sistemdi. Aslında devlet sektörünün tamamen hakim olduğu sağlık hizmetleri sektörü İngiltere’de, ve Kanada’da da vardı. Şimdi buna karşı geliştirilen, özellikle Dünya Bankası’nın başını çektiği bir reform projesi ortaya çıktı. Bu reform projesi çerçevesinde “bakın bu devlet her şeyi yaptığı takdirde, diğer sahalarda da olduğu gibi, bir seçimsizlik, bir rekabetsizlik durumu ortaya çıkıyor. Hiç esnek olmayan, sadece kendi istediği şekilde gelişen bir durum ortaya çıkıyor. Bir şekilde işin içine rekabeti, seçim hakkını, özel sektörü de katalım. Böylece devletin de bu kadar çok para harcamasını önlemiş oluruz. Devlet belki genel sağlık sigortası şeklinde devam eder, ama yine de biz hastalardan da bir pay alırız. Zaten rekabet maliyetleri de düşürür” gibi bir takım argümanlar ortaya çıktı. Bu da sağlık hizmetlerinin nasıl reform edileceği üzerine üretilen büyük bir literatürü belirleyen varsayım.
ÖM: Bu reform meselesi son derece önemli bir mesele olarak karşımıza çıkıyor. Bu durumda, yani 80’lerden bu yana epey bir değişiklik oldu. Peki mesela yeni de bir haber var elimizde Observer’da yayımlanan bir haber var, Michael Moore, yeni filmini Amerika’daki sistemin boşluklarını ve kötü işleyişini göstermek üzere yapıp, elimizde tek silah olarak kamerayı kullanarak ne kadar hayat kurtarabileceğimizi gösterebileceğimiz bir filme geçeceğiz demiş.
ÇK: Evet, Michael Moore’un böyle bir film yapıp kendine yeni bir hedef seçmesi güzel bir şey. Ama bunun çok kolay bir hedef olduğunu düşünüyorum. Amerika’daki sağlık sisteminin ne kadar rezalet bir durumda olduğunu, ne kadar büyük eşitsizlikler üzerine inşa edilmiş olduğunu görmek için çok büyük bir analize gerek yok. Sanıyorum bunun herkes de farkında. Aslında bu Amerika örneği olayın bir anlamda önemli bir ideolojik boyutunu ortaya koyuyor. Çünkü Amerika’daki durum; sağlık sektörünün iyileşmesinin, ya da doğru dürüst bir sağlık hizmeti yaratmakta kimin ne istediğinin çok önemli olduğunu gösteriyor. Yani Amerika’da sistemin ayrıcalıklı konumlarında olan insanlar sağlık hizmetlerinden fazla şikâyetçi değiller. Onlar belki de hakikaten dünyadaki en iyi sağlık sistemine sahipler. Sağlık hizmetlerinden yararlanamayan, az yararlanan ya da zor yararlanan, nüfusun diyelim ki yüzde yirmisinin sesi pek duyulmuyor. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin reformu açısından pek fazla bir baskı yok. Bu durum kimin reform istediğinin çok önemli olduğu anlamına geliyor. Hangi toplumsal güçler arasından bir reform sesi isteği ortaya çıkıyor? Kim, hangi kurumsal çerçeve içinde bu sağlık hizmetlerindeki iyileşmeyi, yenileşmeyi, kalite iyileşmesini istiyor? Mesela İngiltere’de son zamanlarda oldukça büyük bir tartışma var. İngiltere’de de devletin üzerindeki baskı dolayısıyla sağlık sektöründe büyük bir krizden söz etmek mümkün. İngiltere’de iktidardaki İşçi Partisi de muhalefetteki muhafazakârlar da “sağlık sistemi rekabete açılsın, eskiden beri bu işi esas yöneten National Health Service (NHS) kendisini rekabete açsın, insanlara seçim hakkı tanınsın” diyorlar. Fakat sağlıkta seçim hakkı çok saçma bir argüman. Bu markete gidip iki tane ayrı cins elma arasında seçim yapmak gibi bir şey değil. İnsanların hiç seçim yapamayacakları bir konumda seçim yapmaları bekleniyor. Aslında bu olay, dışarıdan gazel okuyan rekabetçi, seçimci, kapitalizmin her yerde işlemesini isteyenlerin söylediği şekilde değil; insanlar tam tersine belirli düzeyde, güvenebilecekleri bir hizmet istiyorlar ve sağlık sisteminin de o şekilde gelişmesini istiyorlar. Bu sağlık sistemi reformunun kimin tarafından yöneltildiği ve kimin taleplerine cevap verdiği çok önemli.
ÖM: Peki, Türkiye’de bu reformu kim, hangi toplumsal güçler istiyor? Ya da istiyor mu?
ÇK: Türkiye’de bu büyük bir sorun, çünkü Türkiye’de bu konuyla ilgili fazla bir toplumsal güç tanımlamak zor. Reform talepleri genelde yukarıdan geliyor. Şu anda da iktidarın bir reform planı var. Bu plan içinde belirli şeyleri düzenlemek istiyorlar. Fakat, Türkiye’deki bütün partiler aşağı yukarı kendi platformlarında genel sağlık sigortası olayından söz ediyorlar. Şu anda Türkiye’de sağlık hizmetleri açısından çok parçalanmış bir yapı var; Emekli Sandığı’ndaki memurlar, SSK’ya bağlı işçiler, Bağkur’lu vatandaşlar, onların dışında kalan Yeşil Kart sahipleri farklı farklı yapılara bağlı. Türkiye’de şu anda yapılması gereken en önemli şey bütün bunları tek bir yapı içinde birleştirecek genel sağlık sigortasını yerleştirmek. Bence ancak ondan sonra olayın kaliteyle ilgili, daha mikro düzeydeki sorunlarını ele almak mümkün olacak.
ÖM: Peki bunların tek elde birleştirilmesi talebi var mı ve bu mümkün mü?
ÇK: Talep var. Zaten iktidar partisinin programında bu var. Ve buna yönelik bir takım şeyler de yaptılar. Çeşitli kurumlar arasında sevk söz konusu. Mesela, SSK’lı bir hasta özel bir hastaneye ya da devlet hastanesine gidebilecek. Yalnız şu anda bunlar çok karmaşık bir şekilde yürütülüyor ve bu son gelişmelerin ne olduğu hakkında kimsenin çok açık bir fikri yok. Dolayısıyla işin daha başındayız. Türkiye bu reform sürecinin çok daha başında sayılabilir. Fakat aşağıdan, tabandan “şöyle olsun bu şekilde yapılsın, biz esas bunu isteriz şunu istemeyiz” gibi herhangi bir baskı, herhangi bir fikir üretimi şu anda gözükmüyor, ki bu da büyük bir problem.
ÖM: Evet bu olmadığı sürece de bütün sosyal mücadeleler tarihinde görüldüğü gibi, sonuç almak zor oluyor.
ÇK: Bütün bu reform süreci son onbeş-yirmi yılın liberalizasyon dönemi çerçevesinde görülmeli. Aslında sağlık sektörünün kârlı olabilecek bir takım parçalarının, sektörün daha çok şirketlere, kâr yapmak isteyen insanlara cazip gelebilecek taraflarının yavaş yavaş devletten kopması söz konusu. Türkiye’ye baktığımızda bunu görüyoruz. Mesela ilk önce özel hastanelerde büyük bir patlama oldu yabancı sermayeyle de gelen birtakım özel hastaneler ortaya çıktı. Ondan sonra bu özel sigorta olayı ortaya çıktı, özel ambulans vs. Bütün dünyada da buna benzer gelişmeler var; sağlık sektörü içindeki en kârlı parçalar, ki bu hiçbir zaman mesela ana-çocuk sağlığı içinde olmuyor, yavaş yavaş özelleştirilmeye doğru gidiyor. Bu reformların sonucunda sağlık sektöründe öyle bir denge ortaya çıkıyor ki, bir yandan sağlık hizmetlerinin devlet tarafından sunulan kısmı fakirleşirken, bir yandan da parayı verebilenlerin kendilerine daha farklı sağlık hizmetleri oluşturması söz konusu oluyor. Çünkü kâra dayanan ve belki daha kaliteli, daha yüksek teknoloji içeren bir sektörün ortaya çıkması söz konusu. Yani bu sağlık reformu, şimdiye kadar gördüğümüz örneklerde hep eşitsizliği de beraberinde getiriyor. Bu eşitsizlik çok önemli bir şey; çünkü Amerika örneğinden de biliyoruz, parası olanlar kendilerine verilen, ayrışan bir sektör oluşturabildikleri zaman, devletin elinde olan kısmın yenilenmesi ve kaliteyi tutturabilmesi açısından çok daha az baskı oluyor. Bir çeşit ayrışmışlık, nüfusun bölünmüşlüğü ortaya çıkmaya başlıyor, sağlık sektörü reformunun bence en büyük riski de bu. Bu reform yapılırken muhakkak bunu dikkate almak lazım. Reform eşitsizliği pekiştiren bir şey olmasın, mümkün olduğu kadar bu sosyal hizmetlerinin kullanımında eşitlik ilkesine uysun.
Ö. Madra: Genel olarak “reform” kelimesi, yeni eşitsizliklere, yeni dengesizliklere yol açan bir süreci de ifade eder hale geldi dünyada.
ÇK: Maalesef evet. Eskiden böyle değildi, ama bu liberalizasyon döneminde tam da dediğin gibi böyle bir çakışma söz konusu.
Ö. Madra : Evet, reform kelimesini, “reform” gibi algılamak lazım.
ÇK: Şunun altını çizmek gerekir. Tabii ki reforma ihtiyaç var. Özellikle mesela Türkiye’ye baktığımızda nüfusun önemli kısmının sağlık hizmetlerine erişiminde yetersizlikler ve eşitsiz uygulamalar olduğunu görüyoruz. Hastanelerde, doktora, ilaca ulaşmakta, bunların maliyetiyle ilgili çok büyük problemler var. Fakat reform yapacağız derken bunu daha eşitsiz hale getirmemek lazım, buna çok dikkat etmek gerekiyor.
ÖM : İlaç şirketlerinin oynadığı rolleri de içine alacak, bir tartışmayı da daha ilerde yapmak umuduyla bugünlük bu kadar diyelim. Çok teşekkür ederiz.
ÇK: Ben teşekkür ederim, hoşça kalın.
(30 Haziran 2004 tarihinde Açık Gazete programında yayınlanmıştır.)
